【서식 1】

우수인재장학금 장학생 지원서
대상자 (신청학생)	성 명			생년월일
	핸드폰
	주소
	학교명	대학교 학과(부) 학년
	학교구분 (체크✓)	4년대				☐ 전문대
		☐ 도내	☐ 서울	☐ 기타
	재학구분 (체크✓)	☐ 신입생 ☐ 재학생 ☐ 복학생 ☐ 편입생
보호자	성 명			학생과의 관계	학생의 ( )
	주 소			핸드폰
장학금지급계좌 (반드시 보호자)		은 행 명 : 예금주(학부모) : 계좌번호 : * 지원서상 보호자의 계좌일 것
1가구2명지원여부 (체크✓)		☐ 해당있음 (성명 : , 대학구분 : 도내/서울/기타/전문대)					☐ 해당없음
가산점항목 (체크✓)		☐ 소년소녀가정 및 한부모가정 ☐ 장애인가정 ☐ 다자녀 ☐ 국가유공자 가정 ☐ 조손가정 ☐ 해당없음 ※ 중복체크 가능, 해당자 각 증명서 첨부요망 ※ 미체크시, 가산점 관련하여 불이익이 있을 수 있음
본인은 정읍시민장학재단 장학금지급규정에 따른 20 학년도 장학생이 되고자 지원합니다. 20 년 월 일 지 원 자 : (날인 또는 서명) 보 호 자 : (날인 또는 서명) (재) 정읍시민장학재단 이사장 귀하

【서식 2】

우수인재장학금 장학생 선발을 위한 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

우수인재장학금 장학생 선발을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	수집·이용 목적	보유(이용)기간
- 대상자(성명, 생년월일, 주소, 휴대전화번호, 학교명, 학과, 학년) 보호자(성명, 주소, 휴대전화번호, 계좌번호, 소득수준)	우수인재장학금 장학생선발 및 장학사업 안내	수집일로부터 10년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 장학금 지원, 선정, 지급 및 장학사업 안내와 관련하여 제한받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의합니다          □ 동의하지 않습니다

□ 개인정보 수집‧이용 내역(선택항목)

항 목	수집·이용 목적	보유(이용)기간
가산점항목, 수여식사진	가산점 부여, 홈페이지 게시	수집일로부터 10년

※ 위의 선택적 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우, 가산점 부여와 홈페이지 게시 관련하여 제한받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의합니다          □ 동의하지 않습니다

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공 목적	제공 항목	보유(이용)기간
정읍시	장학금 수혜 현황 조회 및 청년정책 안내	대상자(성명, 생년월일, 휴대전화번호)	수집일로부터 10년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의는 거부할 권리가 있습니다.

그러나, 동의를 거부 할 경우에 장학금 수혜 현황 조회 및 청년정책 안내에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

□ 동의합니다          □ 동의하지 않습니다

20  년     월     일

지원자 성명                      (서명 또는 인)

보호자 성명                      (서명 또는 인)

(재)정읍시민장학재단 이사장 귀하

【서식 3】 ※소년소녀가정의 경우에만 제출

기타 보호자 확인서

신청학생	성 명
	주소(도로명)
기타 보호자	성 명		생년월일
	주소(도로명)
	학생과의 관계
	학생보호 사유
발급용도		정읍시민장학재단 장학생 신청
<참고사항> *기타보호자 : 부모의 사망․행불 등으로 사실상 학생의 교육․생계를 책임지는 자(본인, 조부, 조모, 백부, 숙부, 기타 등) 위와 같이 확인합니다. 20 년 월 일 확 인 자 (인) (기타 보호자) 읍․면․동장 (직인) (재) 정읍시민장학재단 이사장 귀하