2026년도 푸른빛 희망 장학금 지원사업 서류 체크리스트

제출서류 목록
구분		스캔 후 이메일 (blue-house@hanmail.net) 제출완료	원본 등기우편
서식 1. 지원 신청서
서식 2. 신청 동기 및 사용 계획
서식 3. 지원 추천서
서식 4. 개인정보 수집 및 이용, 제3자 제공 동의서
병원 진단서, 진료소견서, 소모성재료처방전, 치료비명세서 중 택 1 (※ 반드시 진단명 또는 진단코드가 있어야 함.)
주민등록등본 (신청자 본인 기준 / 전체자리공개)
가족관계증명서(신청자 본인 기준)
소득금액증명원 (2024년 기준 / 구직활동하는 가족원 전부 제출)
해당자에 한함	한부모가족증명서
	수급자증명서
	차상위증명서
	장애인증명서(신청자 본인)

(체크 완료는 ✔ 표시)

상기 신청인은 위 서류들을 스캔하여 이메일 발송과 원본제출(등기우편)에 체크리스트대로 제출하였음을 확인합니다.

체크리스트에 체크하였지만, 등기우편 보낼 때 누락된 서류에 대한 불이익은 사단법인 한국소아당뇨인협회에서는 책임을 지지 않습니다.

제출일: 2025년      월      일

신청자:             (인 또는 서명)

보호자:             (인 또는 서명)

사단법인 한국소아당뇨인협회 귀중

신청자 인적사항
이름			성별			나이		만 세					생년월일 (주민등록상)
주소										학교 / 학년					/
										신청자 본인 연락처
가족사항	(부)						(만 세)				연락처	(부)
	(모)						(만 세)					(모)
	(기타) (□ 조부모 등)						(만 세)					(기타)
의료사항	진단명								최초진단일
	진료병원								담당의사
	치료방법	□ 인슐린 투여 (1일 회) □ 경구약 복용 □ 기타 ( )
		※ 여러 항목 체크 가능
	관리방법	혈당측정방법			□ 연속혈당측정기(기기명: ) □ 자가혈당측정기(기기명: ) □ 기타( )
		인슐린 주사 또는 약물 종류			□ 인슐린 펜(종류: ) □ 인슐린 펌프(기기명: ) □ 약물 복용(종류: )
의료보장 수혜여부	※ 해당자는 반드시 근거 서류 제출 □ 국민기초수급대상자(신청자 본인 해당) □ 차상위대상자(신청자 본인 해당) □ 장애인(신청자 본인 해당) □ 한부모가족
※ 사단법인 한국소아당뇨인협회 장학금 지원사업은 장학위원회의 선정 기준에 따라 선별됩니다. ※ 신청자 본인이 작성한 서류들 중 미제출에 따른 불이익은 사단법인 한국소아당뇨인협회에서는 어떠한 책임도 없습니다. ※ 해당 서류를 작성해 장학금 지원을 신청하며 기록사항 및 제출서류는 사실임을 확인합니다.
제출일: 2025년 월 일 본인(신청인): (인 또는 서명) 보호자: (인 또는 서명)

[서식 1. 지원 신청서_환자 본인 기록]

(접수번호 : 2025 –          )

2026년도 푸른빛 희망 장학금 지원 신청서

[서식 2. 신청 동기 및 사용 계획_환자 본인 기록]                                        (별지사용 가능)

신청동기	(※ 장학금 신청 동기를 자세히 작성해주세요.)
나의 미래 계획 & 장학금 사용계획	(※ 장학금을 어떻게 사용할 것인지, 장학금을 통해 나의 미래는 어떻게 계획할 것인지를 자세히 작성해주세요.)

[서식 3. 지원 추천서_추천기관에서 작성]

2026년도 푸른빛 희망 장학금 추천서

(※ 추천서 내용을 중점적으로 봄. 어느 직군이 유리한 것은 없음.)

신청자 인적사항
이름				성별			생년월일
학교 / 학년		/							(재학 / 휴학 / 졸업) (※ 해당하는 부분에 O 표시)
추천기관(추천인) 기재사항
추천기관(추천인) 이름						면허번호 또는 나이스번호		(※ 면허번호는 의사, 간호사, 영양사, 사회복지사, 보건교사 등 의료인 및 전문가에 한함. 일반교사의 경우 나이스번호 기재)
추천기관(추천인) 경력사항
추천인 연락처 (기관 직통연락처도 가능)
추천소견 (※ 추천하는 이유를 자세히 작성해 주시기 바랍니다.)
당뇨병 장학기금 신청자에 대한 추천서를 작성하고 제출함에 있어, 사실에 입각한 내용만을 기술하였음을 확인하고 서명합니다.
서명일: 2025년 월 일 추천기관(추천인) (인 또는 서명)

[서식 4. 개인정보 수집 및 이용, 제3자 제공 동의서_환자 본인 작성]

개인정보 수집 및 이용, 제3자 제공 동의서
성 명		생년월일
주 소
연락처
〔개인정보 수집·이용, 민감 정보 수집에 대한 동의(필수)〕 1. 개인정보 및 민감정보 수집 항목 - 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 질병종류, 진단서 또는 소견서 상의 상병코드, 주민등록번호 전체자리 등의 지원 사업 신청관련 구비서류 상의 개인정보 2. 개인정보(DB), 민감정보 수집의 목적 - 장학금 지원사업 장학생 선정 및 관리 - 장학금 지원사업의 통계, 연구, 장학금 지원사업 규정 개선 등 - 제3자 장학금 지원기관(사회복지공동모금회 등)의 요청에 따른 정보제공(정보제공 시, 민감한 개인정보는 삭제 후 제공) 3. 개인정보, 민감정보 이용 및 보유기간 - 이용기간: 지원 신청 동의일로부터 5년 - 보유기간: 지원 결정연도로부터 5년 4. 개인정보, 민감정보 제공 등의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제반사항 - 개인정보, 민감정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 해당 푸른빛 희망 장학금 지원 참가가 불가합니다. 5. 개인정보 제3자 제공(목적·항목·제공처) 안내 ○ 장학금 지원기관(사회복지공동모금회 등)의 장학금 지원 후 사업 결과보고 제출 등 - 성명, 장학금 지급 내역(계좌이체 내역 포함) - 신청서 내용 중 지원동기, 사용계획, 추천서 내용 일부 ※ 정보 제공 시, 주민등록번호 뒷자리 삭제 등 민감한 개인정보는 삭제 후 제공합니다. - 장학금 모집 공고글(카카오같이가치 등) 신청동기 내용 일부 가공 개인정보보호법 제15조, 제22조에 따라 위 각 호 사항을 고지받고 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 ※ 사단법인 한국소아당뇨인협회는 개인정보 및 민감 정보 제공 동의한 정보를 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보, 민감정보의 이용을 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. 동의일: 2025년 월 일 환자본인: (인 또는 서명) 보호자: (인 또는 서명)