입 찰 참 가 신 청 서
신청 인	상호 또는 법인명칭		법인등록번호 / 사업자등록번호	/
	대표자		전화번호 및 이메일
	주소
입찰개요	입찰공고번호	항대 25-17호	입찰일자	년 월 일
	입찰명	우주발사체(한빛-나노) 실물모형 제작·설치
입찰 보증 금	납부	보증금율 : 입찰금액의 10/100 이상 보증금납부방법 : 입찰이행보증보험증권
대리 인 · 사용 인감	본 입찰에 관한 일체의 권한을 다음의 자에게 위임합니다. 성 명 : 생년월일 :		본 입찰에 사용할 인감을 다음과 같이 신고합니다. 사용인감 □
본인은 위의 번호로 공고한 귀 대학교의 경쟁입찰에 참가하고자 입찰공고사항을 모두 승낙하고 붙임 서류를 첨부하여 입찰 참가신청을 합니다. [붙임 서류] 1. 정성평가 제안서 7부 및 증빙자료(해당시) 1부 2. 정량평가 제안서 7부 (지정서식) - 업체 일반현황 및 연혁, 자기평가표, 신용평가등급 확인서 - 수행실적표 및 실적증명서 (최근 3년 내 발사체 등 우주항공 대형 장치·기계류 실물·모형) 3. 조달청 경쟁입찰참가자격등록증 1부 - 발사장치 (6010510201), 로켓세트 (6010510101), 실물모형및전시물 (6010989901), 조형물 (6012100201), 금속창호·지붕건축물조립공사업 (주력분야: 금속구조물·창호·온실공사 (1440)), 조경시설물설치공사업 (4993) 4. 해당 자격·면허·인허가 등록증·신고확인서 각 1부 5. 사업자등록증명원 또는 사업자등록증 사본 1부 6. 국세 완납증명서 1부 (발급 1개월 이내) 7. 지방세 완납증명서 1부 (발급 1개월 이내) 8. 법인등기부등본 1부 (발급 1개월 이내 / 개인사업자는 대표자 주민등록등본) 9. 법인인감증명서 1부 (발급 1개월 이내 / 개인사업자는 대표자 개인인감증명서) 10. 사용인감계 1부 (지정서식 / 사용인감 사용시) 11. 위임장 및 대리인재직증명서·주민등록증사본 각 1부 (지정서식 / 대리인 참가시) 12. 청렴계약 이행 서약서 1부 (지정서식) 13. 개인정보 수집·이용 동의서 1부 (지정서식) 14. 확약서 및 비밀유지서약서 1부 (지정서식) 15. 입찰서 1부 (지정서식 / 소봉투 겉면에 입찰공고번호·입찰명·상호 기재 후 밀봉·날인) - 견적서 및 산출내역서 동봉 16. 입찰이행보증보험증권 1부 (입찰금액의 10/100 이상) 년 월 일 신청인(대표자) : □ (법인인감) 한국항공대학교 총장 귀하

(정량평가 제안서)

제안업체 일반현황 및 연혁

회사명		대 표 자
사업분야 (사업자등록증 표기)		사업자번호
주 소
전화번호		FAX 번호
홈페이지 주소		E-mail
회사설립 연도	년 월	자 본 금
면허/허가/ 등록증 보유현황
인력구성현황	총 명
해당부문 사업기간	20 년 월 ~ 2025년 월 공고일 현재 ( 년 개월)
주요 연혁(요약)

주) 1. 자격보유회사는 면허증, 허가증, 등록증 사본 첨부

2. 제작공장 보유 시에는 공장등록증 사본 첨부

(정량평가 제안서)

사업수행능력 자기 평가표

▣ 기술능력 객관적 지표 평가 자체 평점

○ 회사명 :

항 목	세 부 항 목	배 점	평 점	비 고
기업신용 평가등급	BBB0이상	5점
	BB-이상	4점
	B-이상	3점
	CCC+ 이하	2점
	상 한 점 수	5점
사업수행 실적	1억 8천만원 이상	5점
	1억 2천만원 이상 ~ 1억 8천만원 이하	4점
	6천만원 이상 ~ 1억 2천만원 미만	3점
	3천만원 이상 ~ 6천만원 미만	2점
	3천만원 미만	1점
	상 한 점 수	5점
합 계		10점

(정량평가 제안서)

경영상태 확인서

회사명 :

신용정보업자가 평가한 회사채에 대한 신용평가등급 확인서 “신용정보업자의 소정양식”

※ 신용평가 등급, 등급평가일, 등급유효기간 등이 명시되어야 하며, 유효기간 내여야 함

(정량평가 제안서)

최근 3년간 사업수행실적

회 사 명 :

연번	계약명	계약기간	계약금액 (단위 : 백만원)	발주처		구체적 업무 수행 내용	물품규격 (가로×세로×높이 (m))	공동수급여부 (비율 %)
				기관명	전화번호
1
2
3
4
5
6
7
계

※ 계약명 : 연도순으로 기재하며 실적 인정범위에 해당하는 사업만 기재

- 입찰공고일 기준 최근 3년간의 유사 사업수행실적

* 발사체 등 우주항공 분야의 장치·기계류로써 20m 이상인 대형 실물 또는 실물모형에 대한 제작·설치 실적으로 준공 또는 납품완료된 실적에 한함

※ 계약금액 : 공동으로 업무를 수행한 경우 총액을 기재하되 자사의 비용만을 괄호 안에 기재

※ 구체적 업무수행 내용 : 수행작업내용을 구체적으로 작성(콘텐츠 개발, 전시물 개발 등)

※ 공동수급여부 : 공동계약인 경우에만 작성하며 공동수급비율을 명시

※ 붙임자료 : 실적증명서(원본대조필)사본 1부, 계약서 사본 1부.

(정량평가 제안서)

사업 이행실적 증명서

신 청 인	업체명(상호)				대 표 자
	영업소재지				전화번호
	사업자번호				제 출 처		한국항공대학교
	증명서용도		우주발사체(한빛-나노) 실물모형 제작·설치
	사 업 규 모
사업이행 실적내용	사 업 명
	총 사업금액(원)		￦				100%
	계약번호	계약일자	계약기간		이행실적		비 고
					비율(%)	실적(원)
			～				*물품규격 (가로×세로×높이)(m)):
증 명 서 발급기관	위 사실을 증명함 20 년 월 일 기 관 명 : (인)
	발급부서 :
	전화번호 :			담 당 자 : (인)

주 1) 이행실적은 입찰공고 시 제시한 사업수행실적의 실적인정범위에 부합되는 실적에 한하며, 공동계약으로 이행하였을 경우 비율과 이행실적을 기재하고 단독참여의 경우 실적금액 기재

- 입찰공고일 기준 최근 3년간의 유사 사업수행실적

* 발사체 등 우주항공 분야의 장치·기계류로써 20m 이상인 대형 실물 또는 실물모형에 대한 제작·설치 실적으로 준공 또는 납품완료된 실적에 한함

2) 타 기관에서 발행하는 전산용(실적증명원) 서식도 가능하나 위 서식의 내용을 포함해야 함

사 용 인 감 계

(법인인감)                      (사용인감)

위 인장은 입찰공고번호 항대 25-17호의 입찰참가를 위하여 사용하는 인감임을 증명합니다.

붙임 : 인감증명서 1부

년     월     일

상          호 :

대    표    자 :                     (인)

※ 인감증명서의 인감을 날인

한국항공대학교 총장 귀하

위    임    장

상    호 :

대 표 자 :                  (인) ※ 사용인감

생년월일 :

위 본인은 입찰공고번호 항대 25-17호의 입찰참가에 대하여 아래 대리인에게 권한을 위임합니다.

년     월     일

대리인	성 명
	생 년 월 일
	대표자와의 관계

붙임  1. 재직증명서 1부

2. 주민등록증 사본(주민등록번호 뒷자리 마스킹) 1부

한국항공대학교 총장 귀하

청렴계약 이행 서약서

○ 입찰공고번호 : 항대 25-17호

당사는 「부패 없는 투명한 기업경영과 공정한 행정」이 사회발전과 국가 경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며, 국제적으로도 OECD뇌물방지 협약이 발효되었고 부패기업 및 국가에 대한 제재가 강화되는 추세에 맞추어 청렴계약 취지에 적극 호응하여 한국항공대학교에서 발주하는 모든 공사, 물품 및 용역 등의 입찰에 참여할 때 당사 및 하도급업체(하도급업체와 직·간접적으로 업무를 수행하는 자를 포함)의 임직원과 대리인은

1. 입찰가격의 유지나 특정인의 낙찰을 위한 담합을 하거나 다른 업체와 협정, 결의, 합의하여 입찰의 자유경쟁을 부당하게 저해하는 일체의 불공정한 행위를 않겠습니다.

◦ 이를 위반하여 경쟁입찰에서 담합을 주도한 것이 사실로 드러나거나 입찰자 간에 서로 상의하여 미리 입찰가격을 협정하거나 특정인의 낙찰을 위하여 담합한 것이 사실로 드러날 경우 한국항공대학교에서 발주하는 입찰에 입찰참가자격 제한 처분을 받은 날로부터 2년 동안 참가하지 않겠으며,

◦  위와 같이 담합 등 불공정행위를 한 사실이 들어날 경우 「독점규제 및 공정거래에 관한 법률」에 따라 공정거래위원회에 고발하여 과징금 등을 부과토록 하는데 일체의 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 입찰, 낙찰, 계약체결 또는 계약이행 과정(납품·준공 이후도 포함)에서 관계 교직원에게 직·간접적으로 금품․향응 등의 부당한 이익을 제공하지 않겠으며,

◦ 이를 위반하여 입찰, 낙찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계 교직원에게 뇌물을 제공한 사실이 드러날 경우에는 한국항공대학교에서 발주하는 입찰에 입찰참가자격 제한 처분을 받은 날로부터 2년 동안 입찰에 참가하지 않겠습니다.

3. 입찰, 낙찰, 계약체결 또는 계약이행과 관련하여 관계 교직원에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 계약체결 이전의 경우에는 낙찰자 결정 취소, 계약이행 전에는 계약취소, 계약이행 이후에는 해당 계약의 전부 또는 일부계약을 해제 또는 해지하여도 감수하겠으며, 민·형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

4. 회사 임·직원이 관계 교직원에게 금품, 향응 등을 제공하거나 담합 등 불공정 행위를 하지 않도록 하는 회사윤리강령과 내부비리 제보자에 대해서도 일체의 불이익처분을 하지 않는 사규를 제정토록 노력하겠습니다.

위 청렴계약 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 낙찰자로 결정될 시 본 서약내용을 그대로 계약특수조건으로 계약하여 이행하고, 입찰참가자격 제한, 계약해지 등 한국항공대학교의 조치와 관련하여 당사가 한국항공대학교를 상대로 손해배상을 청구하거나 당사를 배제하는 입찰에 관하여 민·형사상 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

년     월     일

상    호 :

대 표 자 :                     (인)

한국항공대학교 총장 귀하

개인정보 수집·이용 동의서

한국항공대학교는 입찰공고번호 항대 25-17호의 입찰진행을 위해 아래와 같이 귀하의 개인정보 수집·이용에 동의를 얻고자 합니다.

○ 사업(입찰) 참여자

연번	부서	성명	직위	개인정보 수집·이용 동의여부		서명
				동의함	미동의
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

○ 개인정보 수집 및 이용 목적 - 본교에서 진행하는 입찰 서류접수 및 입찰 관련 권한 수임 확인 - 대표자의 입찰참가 자격 또는 낙찰·계약 자격에 관한 확인 - 제안서 평가 등 선정심사 활용 - 대리인을 통한 입찰참가의 경우 정당한 대리권 부여 여부 확인 - 입찰 또는 계약에 관한 사항 통보 ○ 수집 및 이용하려는 개인정보 항목 - 성명, 생년월일, 주민등록번호 등 고유식별정보 및 주소, 전화번호, 이메일 등 연락처 - 부서명·직위, 학력, 경력, 자격사항 등 개인 인적사항 - 사업자등록번호, 법인등록번호, 면허등록번호 등 사업자 정보 - 납세현황, 신용평가등급, 재무제표 등 신용·재무 건전성 확인 정보 ○ 개인정보의 보유 및 이용기간 - 보유기간 : 본 동의서 접수일로부터 제출 증빙문서 보존기한 완료시까지 - 이용기간 : 본 동의서 접수일로부터 입찰 또는 계약 완료시까지 ○ 동의 거부 권리 - 본 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 경우 본교에서 진행하는 입찰에 참여할 수 없거나 입찰에 관한 권한을 수임 받을 수 없음
본인은 개인정보 수집·이용에 관하여 고지 받았으며 이를 이해하고 동의합니다. 년 월 일 동의자
		입찰참가 신청인 :		(인)
		입찰참가 대리인 :		(인)
한국항공대학교 총장 귀하

확약서 및 비밀유지 서약서

1. 입찰공고번호 항대 25-17호의 입찰참가서류를 제출함에 있어 귀교의 제안요청서, 과업지시서, 귀교 규정 및 관련 법령을 충분히 숙지하고, 제반사항을 사실적 근거에 의하여 작성하였음을 확인합니다.

2. 귀교 내부절차에 따른 입찰 진행상의 제반 결정과 심사 결과에 이의를 제기하지 않고 응낙하며 제반 유의사항을 준수할 것을 확약합니다.

3. 제출서류의 허위 기재 또는 부실자료 작성으로 초래하는 평가상의 불이익은 물론 부정당업자 제재 또는 낙찰대상 제외 등 본 입찰에 관련된 귀교의 의사에 이의가 없으며 귀교의 어떠한 처분에도 이의를 제기하지 아니할 것임을 확약합니다.

4. 낙찰자로 선정될 경우 계약서, 제안요청서, 과업지시서, 귀교 규정 및 관련 법령과 귀교의 지시·감독을 철저하게 준수하고 부여된 책임과 의무를 성실하게 이행하겠으며, 불이행 사항이 발생할 경우에는 계약해제, 계약보증금 청구, 부정당업자 제제, 입찰참여 제한, 손해배상 청구 등 귀교의 어떠한 처분에도 이의를 제기하지 아니할 것임을 확약합니다.

5. 본 입찰과 관련된 모든 사항에 대하여 입찰 완료 후 제3자에게 공개하거나 누설하지 아니하며, 만약 이를 위반할 경우 이에 따르는 민·형사상의 모든 책임을 감수할 것을 서약합니다.

년     월     일

상    호 :

대 표 자 :                     (인)

한국항공대학교 총장 귀하

입     찰     서

◦ 입찰공고번호 : 항대 25-17호

◦ 입 찰 명     : 우주발사체(한빛-나노) 실물모형 제작·설치

본인은 위 번호로 공고한 입찰건과 관련하여 아래와 같이 해당 입찰품목에 대한 입찰명세를 제시하고, 낙찰시 입찰금액으로 기한 내에 계약을 이행할 것을 확약하며 입찰서를 제출합니다.

입찰자	상호		사업자 등록번호
	주소		전화번호
	대표자	(인)	생년월일

입 찰 명 세
품목번호			품명					수량
입찰금액	내자	단가				금액	금 원정 (￦ )
		※ 단가 및 금액은 반드시 부가세·부대비용 등 포함한 총액으로 기재함

※ 소봉투 겉면에 입찰공고번호·입찰명·상호 기재 후 본 입찰서 밀봉·날인

- 견적서 및 산출내역서 동봉

한국항공대학교 총장 귀하

※ 이하 계약서류 (참고용)

보 안 서 약 서

(참여인력 개인별)

본인은     년   월  일부로 한국항공대학교와 관련한 업무(                               )를 수행함에 있어 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 본인은 한국항공대학교          계약 관련 업무 중 취득하게 될 일체의 내용이 직무상 기밀 사항임을 인정한다.

2. 본인은 관련된 소관업무가 국가 기밀(개인정보 포함) 사항임을 인정하고 제반  보안 관계 규정 및 지침을 성실히 준수한다.

3. 본인은 이 기밀(개인정보 포함)을 누설함이 이적행위가 됨을 명심하고 재직 중은 물론 퇴직 후에도 알게 된 모든 기말사항을 [부패방지권익위법], [공익신고자보호법]에 따른 신고의 경우를 제외하고는 일절 타인에게 누설하지 아니한다.

4. 본인은 이 기밀 사항을 누설한 때에는 [국가보안법] 제4조제1항제2호 및 제5호(국가기밀 누설 등)와 [형법] 제99조(일반이적) 및 제127조(공무상 비밀의 누설) 관계 법규에 따라 엄중한 처벌을 받을 것을 서약 한다.

5. 본인은 제3자(업체)를 통한 공동의 사업 수행 시 이로 인해 발생하는 위반사항에대하여 모든 책임을 부담한다.

한국항공대학교 총장 귀하

6. 본인은 한국항공대학교의 요청이 있거나 어떠한 사유로든 본 사업을 수행할 수 없게 된 경우 또는 계약 업무가 종료된 경우에는 본인이 소유하고 있는 기밀 사항에 관한 일체의 자료를 한국항공대학교에 전량 반납 및 폐기하고 보유하지 않는다.

년     월     일

서약자 (대표)      소    속 :                    직급/직위 : 대표

성     명 :              (인)

서약자 (참여인력)  소    속 :                    직급/직위 :

생년월일 :                    성     명 :              (인)

서약집행자        소    속 : 한국항공대학교

직    위 :

한 국 항 공 대 학 교  귀하

안전보건 확보 의무이행 서약서

당사는 귀교의                         계약을 수행함에 있어 안전·보건을 확보하기 위해 다음 사항을 이행할 것을 서약합니다.

1. 「산업안전보건법」 및 「중대재해 처벌 등에 관한 법률」 등 관련 법규를 준수하고, 참여 기술인, 이용자 또는 그 밖의 사람의 안전을 확보하기 위해 필요한 조치를 다하겠습니다.

2. 안전·보건관계법령 및 귀교에서 제공한 안전·보건관리대책 상의 의무사항을 빠짐없이 이행하겠습니다. 만약 의무사항을 이행하지 않아 중대재해가 발생할 경우 그에 따라 발생하는 불이익 조치에 대해 이의를 제기하지 않겠습니다.

3. 점검 및 진단 시 참여자나 그 밖의 사람으로부터 유해·위험요인에 대해 신고가 접수될 경우 신속하게 개선 조치를 이행하고, 귀교 및 관계행정기관의 보완 지시사항을 성실히 이행하겠습니다.

4. 안전보건관계법령상 관계자에 대한 정기적인 교육 실시 등으로 안전문화정착에 대한 관계자의 인식 제고를 위해 노력하겠습니다.

당사는 귀교의 계약을 수행함에 있어 위에서 명시한 내용을 성실히 이행할 것이며, 만일 이를 이행하지 않을 경우 계약해지, 입찰참가자격 제한 조치 등 불이익 처분을 받더라도 하등의 이의를 제기하지 아니할 것을 확약하고, 계약에 따른 책임을 질 것을 서약합니다.

년       월       일

위 서약자
상 호 :
주 소 :
대표자 :		(인)

한국항공대학교 사무처장 귀하

안전보건관리계획서
일반사항	▣ 도급, 용역, 위탁사업 현황
	1. 기관(학교)명 : 2. 작업명 :		3. 업체명 : 4. 현장책임자:(성명) (연락처)
	▣ 계약현황 1. 계약금액 : 2. 작업기간 : 3. 안전보건관리비(편성금액): 원 ※사후정산서 제출 ∙ 개인보호구 지급, 안전보건교육비, 안전조치 및 보건조치 비용 등
▣ 안전보건관리계획서
[ 작성자 :		회사명:	직책:		성명: (서명)
① 안전보건경영방침
② 안전보건관리 인력의 구성 및 운영방안
·안전관리담당자 지정 및 활동 계획 ·현장 종사자 세부작업별 적정 인력 배치 ·이행계획 추진을 위한 구성원의 역할 분담				·안전관리담당자: (성명) (연락처) - 활동계획: 주 회 이상 ·현장 종사자 수: 명 - 세부작업별: 명 - : 명 ※작업관련 실적, 작업자 이력·경력 현황 상세기록 가능
③ 안전보건관리활동계획
·산업재해예방 활동에 대한 수급인의 이행계획 - - - - - -				·사용 기계・기구 및 설비의 종류 및 관리계획 - 기계・기구 및 설비 대장 작성 - 기계・기구 및 설비별 사용전 안전점검 실시 (사용전 점검항목 리스트 작성) - 기계・기구 및 설비별 주기적 점검실시 (권장: 월별 1회 점검) -
④ 위험성평가
○ 작업 중 유해·위험 사항 1. 작업명: ① ② 2. 작업명: ① ②				○ 안전·보건 관리 대책 1. 작업명: ① ② 2. 작업명: ① ②
				위험성평가 (예정)일: 20 년 월 일

안전보건관리계획서

⑤ 안전점검

⑥이행확인

· 안전점검 및 모니터링(보호구 착용 확인 포함)

- 개인보호구 지급현황(대장) 및 착용 여부

- 작업장 안전수칙 준수 여부

- 도급업체의 시정 사항 조치 여부

- 기타 안전에 관한 사항

·안전조치 이행여부

(도급업체의 지도·조언에 대한 이행 포함)

⑦ 안전보건교육 계획:          회        시간

- “교육 일자 및 주요 내용 또는 교육자료 첨부 가능”

-

-

-

⑧ 안전작업허가

⑨ 신호 및 연락체계

⑩ 위험물질 및 설비

⑪ 비상대책

사망사고 발생위험, 산업재해(중대재해 포함) 발생 -> 작업중지 -> 초기대응(필요시) -> 긴급 대피  -> 재해자 응급처치 및 신고(병원,소방서,고용노동부 등) -> 현장보존 -> 원인조사 및 대책수립

◎ 비상연락망

소방서	119		병원			관할 고용노동부

⑫ 재해발생수준

최근3년간 산업재해 발생 현황          건

※ 재해율 확인서(기업용) 또는 공표대상 확인(정부기관용)

기타 추가 및 특이사항 기술

공사(용역) 안전·보건 체크리스트

[기관(학교) 작성]

□ 기관(학교)명: 한국항공대학교

□ 점검자:             (서명)  ※ 감독부서 확인서명

□ 점검일자: 20  .   .    .

순	점검 내용	점검 결과
		예	아니오
1	기관(학교)은 과업지시서 또는 계약서에 ‘안전관리 및 예방조치 후 작업’ 실시 내용을 포함하였습니까? ※계약서가 없는 경우 본 체크리스트로 갈음
2	기관(학교)은 공사(용역)업체가 근로자에 대한 안전보건교육을 실시하였는지 확인하였습니까?
3	기관(학교)은 공사(용역)업체에 안전보호구(안전모,안전대,안전화 등)를 착용하고 작업하도록 주지시켰습니까?
4	기관(학교)은 공사(용역)업체에 공사 전 위험사항과 유의사항에 대해 안내하여 주지시켰습니까? (위험성평가 열람 또는 제공 등)
5	기관(학교)은 공사(용역)업체에 기관(학교)의 현장(업체 근로자가 작업하는 공간)으로 이동할 때나 현장 이외 장소 이동 시 담당자 또는 행정실의 안내를 받도록 주지시켰습니까?
6	기관(학교)은 사다리, 비계, 전지작업 등 추락위험 작업 시 공사(용역)업체로부터 (붙임)추락사고 예방 체크리스트를 제출받았습니까?
7	기관(학교)은 공사업체와 안전보건관리에 관한 사항에 대해 협의·조정했습니까?

※ 해당 항목이 없으면 점검결과에 “해당없음”표기 / A/S 등 1회성 작업의 경우에서 반드시 체크리스트 확인

[수급업체 작성]

	【 공사(용역) 업체 확인 서약서 】
한국항공대학교로부터 위 점검 내용에 대하여 안내(주지)받은 사실이 있으며, 공사(용역) 전 과정에 걸쳐 안전교육을 실시하고 적정한 보호구를 지급(착용)하는 등 안전수칙을 준수하며 작업을 실시할 것을 서약합니다. 소속(회사) : 공사(용역)업체 책임자: (서명)

추락사고 예방 체크리스트

□ 업체명:

□ 점검자:             (서명)  ※ 업체 담당자 서명

□ 점검일자: 20  .   .    .

순	점검 내용	점검 결과
		예	아니오
1	개인보호구(안전모, 안전화, 안전벨트 등)를 지급하고 작업자에게 착용시켜 작업을 실시하겠습니다.
2	추락위험이 있는 장소의 작업일 경우 2인 1조로 작업을 실시하겠습니다.
3	추락재해 관련 충분한 안정성을 사전에 검토한 후 작업을 실시하겠습니다. (예: 작업구간이 지붕일 경우, 작업구간의 개구부 여부, 이동식비계 및 사다리 상태 등)
4	추락위험이 있는 장소에는 작업발판 또는 안전대 걸이 시설을 설치하고 작업을 실시하겠습니다.
5	로프 작업 시 안전조치를 취하고 작업을 실시하겠습니다. (로프 설치시 2개소 이상 지지물에 결속, 안전벨트 및 추락방지대 착용 등)
6	차량탑재용 고소작업대(스카이) 사용 시 안전조치를 취하고 작업을 실시하겠습니다. (안전검사, 안전대 걸이, 아웃트리거 설치, 신호수 배치 확인 등)
7	작업장소 하부 출입금지 조치 등 주변을 안전하게 관리하며 작업하겠습니다.
8	작업전 안전 교육을 반드시 실시하겠습니다.

※ 추락위험이 있는 작업을 할 경우 공사·용역업체에서 작성하여 제출

	안전보건 점검사항 및 조치사항(예시)
1) 사다리 작업: 개인보호구 착용(안전모, 안전벨트, 안전화), 전도방지대 설치, 2인 1조 작업 2) 이동식비계 작업: 개인보호구 착용(안전모, 안전벨트, 안전화), 안전난간대 설치, 전도방지대 설치 3) 외부로프 작업: 작업 전 로프의 상태(파손여부), PP로프 점검(탑승용 20mm, 보조로프 16mm), 접촉부에 보호대 설치 여부, 2개소 이상 지지물에 로프 결속 여부, 추락방지대 착용 4) 차량탑재형 고소작업대 작업: 탑승대 안전난간 설치, 탑승자 안전대 걸이, 신호수 배치 5) 밀폐공간 작업*: 안전보호구(송기마스크, 안전대, 구명밧줄 등) 사용 및 감시인 배치 * 피트, 저수조, 물탱크, 정화조탱크 등에서의 작업

안전작업 허가서								□ 화기작업 □ 중량물작업 □ 밀폐공간작업 □ 고소작업 □ 굴착작업 □ 전기작업 □ 기타작업
신청부서 (업체명)							직책					성 명	(서명)
허가요청기간			월 일 시부터 시까지
작 업 내 용									작 업 장 소
장 비 투 입									작 업 인 원
작업별 사전체크 항목 『안전조치 사항』
화기작업					굴착작업						밀폐공간작업
1. 불꽃, 불티 비산방지조치					1. 전기동력선 안전한 배치조치						1. 산소농도 측정 * 산소 18~23.5%
2. 압력조정기 부착 및 작동 상태					2. 제어용 케이블의 안전성 유무						2. 가연성 및 독성가스농도 측정 * 일산화탄소 30ppm 미만, 황화수소 10ppm 미만
3. 주위 인화성물질을 제거 상태					3. 지하배관의 파악 여부						3. 2인 1조 작업 유무
4. 소화기 배치 유무					4. 출입금지 표지판 설치						4. 환기 및 배기장치 조치
5. 전격방지기의 정상 가동 상태					5. 연락수단의 적정 유무						5. 출입금지 표지판 설치
6. 작업장소 환기					6. 개인보호구 착용 상태						6. 연락수단의 적정 유무
7. 가연성 및 독성가스농도 측정					7. 작업장 주변 정리정돈 상태						7. 개인보호구 착용 상태
8. 화재감시자 배치					8. 작업자의 자격 여부 확인 상태
고소작업					중량물작업						전기작업
1. 2인 1조 작업 유무					1. 감독자 지정 및 상주 여부						1. 작업안내 표지판 설치
2. 추락위험 방호망 구비 상태					2. 로프의 상태(파단 및 소손)						2. 작업자의 자격 여부
3. 사다리의 파손 여부					3. 작업 신호자 지정 여부						3. 접지 및 방전 여부
4. 이동식 비계 안전인증 유무					4. 적재물 이동 경로의 적정성						4. 정전작업 전로 개폐 시건
5. 작업지지대의 작동 상태					5. 관계자 외 출입통제 조치						5. 기타 조치사항
6. 안전모 착용 상태
7. 안전대(2m 이상 시)착용 상태
요청부서(업체) 요청 사항
작업관리 부 서 (협력업체 포함) < 수급업체 >		확 인 사 항				□ 현장 확인 결과 이상없음 □ 보완사항 보완 후 작업(내용 : )
		확 인 자				소 속				직 책				성 명
														(인)
허가관리 부 서 (안전보건 주관부서 또는 작업주관부서) < 기관(학교) >		허 가 내 용
		허 가 자				소 속				직 책				성 명
														(인)