서울과학기술대학교 마이크로디그리과정 이수증 발급 신청서
신청자 정보
성명					생년월일
소속대학명					교류학번
연락처					이메일
과정 이수 정보
마이크로디그리 과정명			○○대학 ○○○ 마이크로디그리과정
교과목코드	교과목명			학점		이수여부(Y/N)		이수학기
개인정보 수집·이용 및 제공 동의에 관한 안내
○ 개인정보 수집·이용 내역 - 항목: 성명, 생년월일, 연락처, 소속대학, 학번, 이메일 - 목적: 학점교류 마이크로디그리 과정 이수자에 대한 이수증 발급 - 보유기간: 준영구 ※ 위 내용에 거부할 권리가 있으나, 거부할 경우 이수증을 발급받을 수 없습니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음
본인은 서울과학기술대학교에서 위와 같은 마이크로디그리 과정을 이수하였기에 이수증 발급을 신청합니다. 20○○년 ○월 ○일 신청인 (서명) 서울과학기술대학교 총장 귀하